Globalizáció az orvoslásban – a protokollok

1876-ban, Eduardo Porrotnak, találékonyságának köszönhetően, sikerült, az orvoslás történetében először végrehajtani egy sikeres császármetszést, mely után az anya életben maradt.

A XIX. század elején egy kanadai orvos, MacDowell egy kanadai farmon, háznál végzett sikeres műtétet, egy nagyméretű petefészek-daganat eltávolítását, mely után a beteg szintén életben maradt. Mindaddig a sebészek a hasüregi műtéteket tabunak tartották, úgyanis valamennyi hasüregi sérülés vagy műtét hashárgyulladással, halállal végződött.

Ha abban az időben lettek volna a mostaniakhoz hasonló "protokollok", "bizonyítékokon alapuló orvoslás", a fent említett kollégák nem mertek volna cselekedni, eltérni az előírásoktól, az orvostudomány nem derítette volna fel az aszeptika, antiszeptika szabályait, lényegét, a vércsoportokat, a transzfúzió és transzplantológia szabályait és sok mindent, ami a mostani orvoslás lényegét alkotja.

Én nem utasítom el a "protokollokat", mert sok hasznos, racionális utasítást tartalmaznak és szélsőséges esetekben, ha nincs idő a gondolkodásra, rendkívül hasznosak lehetnek a személyzet számára, akik éjjeli szolgálat alatt rendkívül bonyolult klinikai esetekkel találják magukat szemben. De visszautasítom a protokollok "vitathatatlanságát" megfellebbezhetetlenségét, melyek  a "randomizált felmérésekre" utalva szinte teljes egészében elutasítják, kizárják a sok évtizedes bőséges klinikai tapasztalatot, a gondolkodási képességeket, a  kezdeményezést, és néha a neves hazai és külföldi tudósok és szakemberek több évtizedes tudományos és gyakorlati tapasztalat alapján kifejlesztett, klinikai próbát kiállt módszereit, ajánlásait.

Nemrég még világhírű tudósok látogattak hozzánk és gyakran történt meg, hogy jegyzetelni kezdtek, látva azokat a módszereket, melyeket nálunk fejlesztettek ki, melyekkel egyedi módon oldottunk meg számos bonyolult esetet. A mai protokollos világban ezek a módszerek lassan feledésbe merülnek.

A tendenció nyugatcentrikus, figyelmen kívül hagyta  azokat a fejlesztéseket, melyekről nem tudtak vagy nem akartak tudomást szerezni, kihagyták a protokollokból. És a mai kollégák zöme nem meri elővenni régi tapasztalatait és bevetni az egykor sikeresen bevált módszereket, nehogy felelősségre vonják az előírt protokollok megszegéséért.

Megjegyzendő, hogy a protokollok néhány ajánlatát eleve hibásnak, az orvoslás szempontjaból nézve károsnak, veszélyesnek ítélem.

57 év sikeres szülészeti tapasztalata felbátorít arra, hogy kitérjek az érvényes szülészeti protokollok néhány téves, a paciensek számára káros mozzanatára, hibájára.

1. Az 57 év folyamán sikeresen végeztem többszáz külső profilaktikus fejrefordítási műtétet a magzat helytelen fekvése vagy medencevégű előfekvése eseteiben Archangelszkij, illetve Griscsenkó módszere szerint a terhesség 33-36 hetes terminusában. Mindig szigorúan betartottam a műtét javallatait és az ellenjavallatokat és évtizedek során nem történt egyetlen szövődmény sem, bár a műtéteket főleg járóbeteg rendelésen végeztem.

A mai protokollok elutasítják ezt a módszert és ennek következtében a császármetszések gyakorisága felülmúlja a 30 %-ot.

E műtétet a protokollok szerint ma kizárólag a legmagasabb szintű intézetekben végezhetik el, de közvetlenül a szülés előtt, feltárt műtő mellett.

Véleményem szerint ez a változat elvetendő, mivel a kihordott terhességben a fejrefordítás sokkal nehezebb és komoly veszélyekkel járhat. A klasszikus terminusban (33-36 hét) viszont, a javallatok és ellenjavallatok betartásával a műtét gyakorlatilag könnyű, veszélytelen, jobbítja perinatális veszteségek statisztikáját és csökkenti az oktalanul elvégzett császármetszések gyakoriságát.

1. A vacuum-extractor, a szülészeti szívófogó a maga idejében forradalmi eszköz volt a szülészetben. A kezdetben a szívófogós műtétet igen gyakran alkalmazták, mivel teljesen veszélytelennek, biztonságosnak tartoták. Azóta a hazai és külföldi tudósok és gyakorlati szakemberek gazdag tapasztalatra tettek szert a műszer alkalmazása terén,  összegyüjtötték és leírták a műtét közvetlen és távlati következményeit és meghatározták a műtét javallatait és ellenjavallatait.

E műtét sikerrel alkalmazható a szülés második szakaszában a tolófájások gyengesége esetén, ha magzat jó állapotban van, ha nincs indikáció a szülés gyors befejezésére.

Ha a magzat disztresszes állapotban van, oxigénhiányos fulladás veszélye áll fenn, mikor sietni kell, gyorsan be kell fejezni a szülést, erre a vacuum-extractor nem alkalmas. A vacuum-extractió végrehajtása legalább 10-15 percet igényel. Ez idő alatt az oxigénhiány visszafordíthatatlan agykárosodáshoz vezethet.

A műtét sikerességének elengedhetetlen feltétele az eszköz szívókorongjának szoros tapadása a magzat fejecskéjéhez. Ez egy különleges, a szívókorongot teljesen betöltő mesterséges születési fejdaganat kialakulásával érhető el a magzat fején. Az efféle mesterséges születési fejdaganat a 0,8-1,0 atmoszférás vácuum fokozatos létrehozásával alakul ki, melyhez legalább 10 perc szükséges. Ha a vácuumot gyorsabban alakítjuk ki, nem alakul ki az említett fejdaganat és a korong tapadása nem lesz kielégítő. Ez esetben a korong a trakciók folyamán leszakadhat a fejecskéről, ami nagy valószínűséggel agysérüléssel, a kisagy sátrának szakadásával jár.

A tapadókorong leszakadása a szívófogós műtét folyamán komoly hibának számít.

A „protokollok” tévesen, célszerűtlenül, helytelenül a vacuum extractiót ajánlják gyors szülésbefejező műtétként a magzat disztresszes eseteiben. Efféle estekben kizárólag a klasszikus szülészeti fogóműtét, illetve császármetszés célszerű.

1. A császármetszések egyik legveszélyesebb szövődménye volt és maradt mindmáig a szülőszeti hashártyagyulladás, amely a szepszisnek egyik válfaja és különleges szimptómái, lefolyása van.

Ezen oknál fogva évtizedek folyamán összegezték, határozták meg a műtét optimális javallatait, ellenjavallatait, feltételeit, melyeknek köszönhetően sikerült elkerülni a szövődményeket és jelentősen jobbítani az eredményeket, a prognózist.

Tudományos és gyakorlati kutatások eredményeképpen bizonyítást nyert, hogy a császármetszés egyik fontos feltétele a burokrepedést követő 6-12 óra. Ezzel teljesen egyet kell érteni, hisz 12 óra egy tapasztalt szülész számára elegendő, hogy eldöntse a természetes szülőutakon történő szülés lehetőségét.

A „protokollokban” ezen idő meghatározása nem egyértelmű, helyenként 6 órában, máskor 12 órában határozzák meg, de a harmadik szintű intézetekben megengedik a 24 és több órás kivárást.

Ez nem más, mint megengedhetetlen fölösleges kockázat a paciens számára, melyre nem lenne szabad feljogosítani, még a különlegesen effektív antibiotikumok világában sem.

A fertőzések egyaránt veszélyes szövődmények voltak és maradtak mindmáig valamennyi szintű szülészeti intézetben.

1. Az antibiotikumok, szulfanilamidok, és más antimikrób szerek feltalálása brilliáns ötlet volt, valóságos forradalom az orvoslásban. Emlékszem olyan korszakra, amikor egyetlen 40-50 000 egységnyi penicillin injekció elegendő volt egy heveny gonorrhoes eset kikezelésére.

Majd megjelentek az antibiotikum-rezisztens mikróbák, mind újabb antibiotikumok, melyek szintén fokozatosan elvesztették hathatóságukat. Ennek oka az antibiotikumok helytelen alkalmazása volt.

Ez indokolta az illető gyógyszerek helyes alkalmazása pontos szabályainak meghatározását optimális eredmények elérése érdekében.

Ezek a szabályok a következők:

• Az antibiotikum-kezelés tartama legalább 5-7 nap, megelőzendő a rezisztens törzsek kifejlődését.
• Az antibiotikumot nem célszerű megelőzés céllal alkalmazni.
• Általában nem célszerű egyetlen antibiotikumot alkalmazni, a baktericid szereket bakteriosztatikus szerekkel célszerű kombinálni és más mikróba-ellenes szerrel.
• Az antibiotikumokat a flóra érzékenysége alapján célszerű alkalmazni.

Ám az ember mindennél furfangosabbnak tartja magát, úgy gondolja sikerül kijátszani a természet törvényeit. Ennek értelmében különösen egyszerű „kényelmes” formában ajánlják alkalmazni az antibiotikumokat, melyekben eltérnek az említett évtizedes tapasztalatok alapján meghatározott szabályokat, egyszeri megadózisok adagolásával, az antibiotikumok profilaktikus céllal történő alkalmazásával, többek között a császármetszéseknél. E hibás megítélés helyt kapott a „protokollokban” is. Ez hiba, helytelen, elvetendő szempopnt.

A gyakorló orvosok megbizonyosodtak, hogy bizonyos, még a különösen drága gyógyszerek egyszeri alkalmazása, például a duflucáné és hasonlóké nem jár a gombás és más betegségekből való gyógyulással a gyártó cégek állításainak dacára. 

Sok évtized tudományos megfigyelései, ajánlatai alapján évtizedek folyamán nem alkalmaztam antibiotikumokat megelőzés céljából a tiszta, fertőzésmentes műtéteknél és meggyőződtem, hogy a műtét utáni lefolyás az én pacienseimeknél semmiben nem tér el azoktól, akik antibiotikumokat kaptak.

Kizárólag a császármetszések után rendelek antibiotikumokat megelőzés céllal, a terhességben fellépő immunodeficites állapotok tudatában, megelőzendő az igen veszélyes esetleges szülészeti hashártyagyulladást. Ám nem alkalmazok egyszeri megadózisokat, hanem betartom az antibiotikumos kezelés klasszikus szabályait.

A „protokollok” helyenként ajánlásaikban eltérnek ezektől a fontos mellőzhetetlen szabályoktól, ami több kárt okozhat, mint hasznot.

1. Szülészeti munkásságom kezdetén gyakran találkoztunk rhesus-konfliktusos, a csecsemők hemolitikus betegségének különböző súlyosságú eseteivel, a paciensek sokszor igen súlyos fokú rhesus-szenszibilizációjával. Annak idején még nem állott rendelkezésünkre anti D immunoglobulin és ekképpen intézetünkben évenként 20-30 esetben kellett komoly hemolitikus betegséget kezelnünk az újszülötteknél, vércserét eszközölni. A szenszibilizált pacienseknél deszenszibilizációs kezelést eszközöltünk. Az említett anti D immunoglobulin megjelenése óta ezen problémák száma jelentősen csökkent. Annak idején e készítmény korlátlan mennyiségben a paciensek számára ingyen állt a rendelkezésünkre. Ma a készítmény ára igen magas, gyakran a paciens képtelen megvásárolni.

A klasszikus szabályzat szerint, megelőzendő a rhesus-szenszibilizációt, az anti D imminoglobulin nevű készítményt a szülést, illetve abortuszt követő 72 órában azoknál a rhesus-vegatív pacienseknél alkalmazzák, kiknek vérében nem mutathatók ki antirhesus-antitestek és rhesus-pozitív magzatot szültek. Ezeknél a pacienseknél nem képződnek antitestek és a következő terhesség is konfliktusmentes lesz.

A „protokollok” bizonyos esetekben a terhesség utolsó hónapjaiban is ajánlják a szer alkalmazását. Ez nagy hiba és nem látok benne semmi célszerűséget. Ellenkezőleg, a kész antirhesus antitesteket tartalmazó készítmény bevitele a terhes szervezetébe, áthaladva a méhlepényen, szabadon eljutva a magzat szervezetébe képes kiváltani am magzatnál ugyanolyan hemolitikus betegséget kiváltani, mint azok az antitestek, melyeket a paciens korábbi szenszibilizáció eeredményeképpen szerzett.

Az anti D immunoglobulin nem más, mint kész anti Rh0 antitestek, melyek az amberi szervezetben a rhesus-szenszibilizáció folyamán keletkeznek. A készítményt magasszintű antirhesus-antitesteket tartalmazó donorvérből állítják elő. Ha ezek az antitestek rhesus pozitív szervezetbe kerülnek és találkoznak annak rhesus-pozitív vörös vérsejtjeivel, szétroncsolja azokat. Ez a folyamat megy végbe a hemolitikus betegségnél.

Ismeretes, hogy a sértetlen méhlepényen a sejtek, az eritrociták, a vörös vérsejtek képtelenek áthaladni. A rhesus pozitív vörös vérsejtek kizárólag a szülés, abortusz, illetve császármetszés alkalmával, a méhlepény megsérülésével, a véredények megnyílásával kerülhetnek az anya véráramlatába.

Az anti D immunoglobulint képező antitestek viszont szabadon átjutnak a sértetlen méhlepényen keresztül is, eljutnak a magzat szervezetébe, akárcsak azok az antitetek, akik már régebben kialakultak egy régebbi rhesus-szenszibilizátió alkalmával és képesek kiváltani hemolízist, vérroncsolást a méhben fejlődő magzatnál.

Ebből következtetve, az anti D immunoglobulin alkalmazása a terhesség alatt nem célszerű, káros.

E cikkem megjelenése után több esetről értesültünk, mikor a „protokollok” ezen ajánlásának szigorú betartása az újszülött hemolitikus betegségével járt, mely komoly vércserés műtétet igényelt.

1. Évtizedek tudományos és gyakorlati gyakorlata alapján kötelezővé tették a szülőutak szülés utáni tüzetes műszeres vizsgálatát. Véleményem szerint ez teljes mértékben megalapozott gyakorlati követelmény, hisz az én gyakorlatomban is voltak olyan esetek, amikor mellőzve e vizsgálatotkat, nem vettek észre és nem varrtak el sérüléseket sőt néhány méhrupturát sem.

A szakszerűen végrehajtott szülés utáni vizsgálat nem fájdalmas, nem traumatikus, ám képes megelőzni a természetes folyamatnak, a szülésnek számos szövődményét.

A jelenlegi „protokollok” elvetik e gyakorlat kötelező jellegét. Ez célszerűtlen, veszélyes, hátralépés a múlt hibái irányába.

„Noli nocere! ‒ Ne árts!” Ezen aranyszabályát a gyógyításnak nem szabad elfeledni.

Dr. Majorossy István, szülész-nőgyógyász főorvos, a munka veteránja, a háború gyermeke.

E cikkem több tudományos fórumon is megjelent 2006-2012-es években, ám a „protokollok” nem változtak.

              
Amíg az oldal tulajdonosa nem helyez el itt tartalmat, addig a mai napi leglátogatottabb oldalak listája jelenik meg!

 

Oldal: Globalizáció az orvoslásban
Segíts, ha igénylik! - © 2008 - 2024 - cukorbeteg.hupont.hu

A HuPont.hu segítségével egyszerű a honlap készítés! Programozói tudás nélkül is: Honlap készítés

ÁSZF | Adatvédelmi Nyilatkozat